A ADSE, na qualidade de subsistema público de saúde, pretende assegurar a proteção dos seus beneficiários no âmbito da promoção da saúde, da prevenção da doença, do tratamento e da reabilitação, com uma gestão eficaz dos dinheiros, entregues mensalmente, pelas entidades empregadoras e as entidades processadoras de pensões e reformas, que procedem à retenção do desconto dos seus trabalhadores/reformados e pensionistas.
A ADSE foi criada em 1963, como objetivo ultrapassar a falta de proteção dos funcionários públicos, em relação ao demais trabalhadores das empresas privadas, que se sentia desde a aprovação da Lei n.º 1884, de 16 de março de 1935, e sofreu alterações ao longo dos tempos.
Atualmente o setor da saúde em Portugal atravessa um conjunto de transformações significativas, impulsionado por desafios estruturais e conjunturais.
A crescente pressão sobre o SNS (Serviço Nacional de Saúde) e a crescente dependência do setor privado, exigem uma revisão contínua das estratégias da ADSE, para garantir a sustentabilidade e a acessibilidade a cuidados de saúde aos seus beneficiários, através da rede de prestadores convencionados.
De acordo com os dados mais recentes do INE (Instituto Nacional deEstatística), Portugal possui uma rede hospitalar ampla, moderna e diversificada, combinando a investigação com a academia e tecnologia avançada, e oferecendo o acesso a cuidados de saúde de grande qualidade, adequados às necessidades efetivas das populações e turistas, seja em casos de urgência e/ou emergência, consultas especializadas ou tratamentos médicos e cirúrgicos complexos, nomeadamente, 243 hospitais, dos quais 53,9% pertencem ao setor privado, 45,7% ao setor público e 0,4% estão sobre regime de parceria público-privada.
O subsistema público de saúde ADSE é gerido pela ADSE, I. P., que é um instituto público de regime especial e de gestão participada, nos termos da lei e do Decreto-Lei n.º 7/2017, de 9 de janeiro, integrado na administração indireta do Estado, dotado de autonomia administrativa e financeira e património próprio.
São órgãos da ADSE, I. P.:
- O conselho diretivo;
- O Fiscal único;
- O conselho geral e de supervisão;
O equilíbrio atual entre a sustentabilidade financeira da ADSE e a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários, impulsionado pela conjuntura que o mundo atravessa, tem sido uma preocupação, sendo propósito da ADSE a exigência de qualidade nos serviços prestados, alargada a todo o país, garantindo a eficiência financeira com capacidade de resposta às necessidades dos beneficiários, num setor em constante evolução, e com a predominância de hospitais privados.
O crescimento dos custos associados à inflação e a entrada de novos beneficiários, nomeadamente os provenientes das autarquias, são fatores que têm pressionado as despesas do sistema.
Neste contexto, a ADSE tem reforçado as suas medidas de contenção de custos e de melhoria do acesso aos cuidados de saúde.
A revisão e atualização das tabelas de nomenclaturas, códigos e valores, assim como das regras de comparticipação e de reembolsos, contribui significativamente para assegurar a viabilidade do sistema e mitigar o impacto financeiro sobre os beneficiários.
A modernização dos processos administrativos e a digitalização dos serviços são continuamente impulsionadas para aumentar a eficiência e reduzir os tempos de espera no processamento de reembolsos e autorizações de cuidados.
Contudo, os desafios futuros incluem a necessidade da adaptação das tabelas do RC e RL, à evolução demográfica do país, porque assistimos a um aumento progressivo da população envelhecida e respetivas comorbilidades, à prevalência de doenças crónicas e aparecimento de novas patologias, assim como à existência de novos medicamentos e necessidade de implementação de técnicas de ponta, na prática clínica corrente.
A ADSE continua focada em garantir a sustentabilidade financeira deste subsistema público de saúde, em modernizar os seus serviços e em melhorar a prestação dos cuidados de saúde, aos seus beneficiários.
O compromisso com a modernização e digitalização dos serviços tem sido reforçado com a implementação do Processamento Automático de Faturas (PAF), que permitiu tratar milhares de pedidos de reembolso sem intervenção humana, reduzindo prazos e aumentando a eficiência.
Também se verificaram melhorias na plataforma ADSE Direta e na aplicação MyADSE, incluindo a introdução da autenticação via Chave Móvel Digital e a automatização de processos.
A digitalização dos documentos também avançou significativamente, com mais de 1,30 milhão de registos efetuados de forma automática.
A ADSE tem reforçado a rede convencionada, garantindo uma cobertura geográfica mais abrangente e melhores condições para os beneficiários.
Paralelamente, foram intensificados os esforços de comunicação para garantir que os beneficiários têm acesso a informação clara e útil sobre os serviços disponíveis e sobre orçamentos relativos a cuidados de saúde, alegadamente adequados às suas necessidades, entregues pelos prestadores.
Relativamente, ao controlo interno e ao combate à fraude, a ADSE implementou a aplicação ADSE SAS, que é uma ferramenta inovadora, e serve para monitorização e prevenção de irregularidades, desperdícios e abusos, no âmbito da faturação emitida pelos prestadores e recebida para efeitos de comparticipação e/ou reembolso.
Adicionalmente, a plataforma ADSE BI foi reforçada, permitindo uma análise mais detalhada dos dados.
A formação profissional dos trabalhadores internos é preemente, devido às ações de formação dedicadas ao desenvolvimento de competências, sobretudo nas áreas digitais e no serviço público.
Foram revistas as tabelas do Regime Livre, assim como as regras de reembolsos de algumas tabelas específicas, assegurando que este apoio é atribuído de forma mais equitativa e eficiente.
A revisão das tabelas do Regime Convencionado e a atualização das regras de reembolso continuarão a ser trabalhadas para garantir uma atribuição justa e eficiente destes benefícios.
Com um enfoque permanente na inovação, eficiência, acessibilidade e proximidade aos beneficiários, a ADSE continuará a trabalhar para melhorar os seus serviços e responder às necessidades da sua comunidade, reforçando a equidade e a sustentabilidade do subsistema público de saúde, a ADSE.
A ADSE, I.P. prossegue as seguintes atribuições:
- Organizar, implementar, gerir e controlar o sistema de benefícios de saúde dos seus beneficiários;
- Celebrar os acordos, convenções, contratos e protocolos que interessem ao desempenho da sua missão e acompanhar o cumprimento dos mesmos;
- Administrar as receitas no respeito pelo princípio da boa administração;
- Desenvolver e implementar mecanismos de controlo inerentes à atribuição de benefícios;
- Aplicar aos beneficiários as sanções previstas na lei quando se detetem infrações às normas e regulamentos da ADSE, I.P.;
- Proceder à gestão dos benefícios a aplicar no domínio da proteção social dos seus beneficiários;
- Desenvolver e implementar mecanismos de combate à fraude.
Princípios de gestão:
- Exercício da atividade de acordo com elevados padrões de qualidade,
- Garantia de eficiência económica na gestão,
- Gestão por objetivos devidamente definidos e quantificados e avaliação periódica dos resultados,
- Princípio da transparência,
- Contabilidade organizada nos termos da lei, permitindo identificar claramente todos os fluxos financeiros, operacionais e económicos
- Contas patrimoniais que espelhem de forma adequada as responsabilidades e os níveis de sustentabilidade financeira dos planos de benefícios de saúde e de proteção social,
- Princípio da sustentabilidade,
- Definição de um plano de benefícios que seja coberto pelo valor dos descontos e das contribuições a cargo dos beneficiários, garantindo a sustentabilidade presente e futura dos planos de benefícios geridos pela ADSE,
- Gestão dos riscos que obedeça a uma gestão financeira prudente suportada em avaliações e estudos atuariais e financeiros, de acordo com as boas práticas nacionais e internacionais,
- Princípio da eficiência para que a gestão das despesas com a prestação dos cuidados de saúde tenha em vista a obtenção do máximo de benefícios para os beneficiários, respeitando o princípio da sustentabilidade
Princípios de conduta:
- Os beneficiários são a razão de existir da ADSE,
“Colocamos os beneficiários em primeiro lugar, promovendo a prestação de um serviço de elevada qualidade, com respeito, profissionalismo, transparência e verdade, por forma a merecermos a sua confiança. Aprendemos com as reclamações e sugestões apresentadas, as quais são tidas em consideração para melhorar os nossos serviços”.
- A ADSE guarda a informação de forma segura,
“A atribuição de benefícios aos beneficiários implica necessariamente a recolha de informação sobre os mesmos, informação essa que é sensível, pelo que se encontra guardada seguindo os melhores padrões de segurança. Os trabalhadores com acesso a informação pessoal e de saúde dos beneficiários estão expressamente proibidos de a transmitir ou de a utilizar para benefício próprio ou de terceiros. Os órgãos sociais e os trabalhadores estão obrigados ao dever de confidencialidade de toda a informação a que tenham acesso no cumprimento das suas funções, de acordo como o estabelecido na lei”.
- A ADSE cumpre a lei e as regras,
“Comportamo-nos com os nossos beneficiários e parceiros no estrito cumprimento das leis e das regras contratuais, sob o princípio da transparência”.
- A ADSE age de forma ética,
“Condenamos quaisquer atos que sejam potencialmente lesivos para as garantias dos nossos beneficiários ou que potencialmente se coadunem com fraude, corrupção ou suborno”.
- A ADSE age com integridade e responsabilidade,
“Os nossos trabalhadores devem comportar-se com zelo, diligência e responsabilidade no cumprimento das suas funções e no relacionamento com os nossos beneficiários e parceiros”.
- A ADSE promove o desenvolvimento profissional dos trabalhadores ,
“ Promovemos a formação dos trabalhadores, novas oportunidades e a participação ativa enquanto promotores da mudança”.
- Não aceitamos conflitos de interesses,
“Os nossos trabalhadores e órgãos sociais não podem participar em processos de decisão em que estejam em situação de conflito de interesses com a missão ou com as suas funções na ADSE”.
- A ADSE respeita a diversidade,
“Não aceitamos comportamentos discriminatórios no que respeita a etnias, sexo, orientação sexual, identidade de género, religião ou filiação partidária”.
- Cuidamos do planeta,
“Estimulamos uma conduta amiga do ambiente, promovendo a diminuição do uso do papel e a poupança de energia”.
Constituem receitas da ADSE, I. P.:
- Os descontos dos beneficiários titulares do sistema de saúde ADSE;
- As contribuições ou descontos dos beneficiários familiares do sistema de saúde ADSE;
- As receitas decorrentes de prestações de serviços realizadas pela ADSE, I. P.;
- O produto das taxas, encargos ou copagamentos que cobre pela prestação de serviços;
- O produto da alienação de bens próprios e da constituição de direitos sobre eles;
- Os juros ou outros rendimentos decorrentes de aplicações financeiras;
- Quaisquer outras receitas, rendimentos ou valores que provenham da sua atividade ou que por lei ou contrato lhe venham a pertencer ou a ser atribuídos, bem como quaisquer doações, subsídios ou outras formas de apoio financeiro.
Constituem despesas da ADSE, I. P.,
- Despesas realizadas no âmbito da prossecução das atribuições e competências que lhe estão cometidas e respeitem a encargos decorrentes da sua atividade.
- Financiamento aos prestadores convencionados relativo aos cuidados de saúde prestados aos beneficiários, conforme tabelas vertidas nos contratos de convenção celebrados entre as partes – tabelas do Regime Convencionado (RC).
- Financiamento aos beneficiários a título de reembolso, relativo aos cuidados de saúde reecebidos no âmbito do regime de livre escolha do beneficiário, conforme Tabelas do Regime Livre (RL).
A ADSE, na qualidade de subsistema público de saúde, pretende assegurar a proteção dos seus beneficiários no âmbito da promoção da saúde, da prevenção da doença, do tratamento e da reabilitação, com uma gestão eficaz dos dinheiros, entregues mensalmente, pelas entidades empregadoras e as entidades processadoras de pensões e reformas, que procedem à retenção do desconto dos seus trabalhadores/reformados e pensionistas.
A ADSE relaciona-se assim, com os beneficiários, com as suas entidades empregadoras e/ou processadoras de pensões e reformas e com os prestadores de cuidados de saúde.
